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DRG支付时代来了 众阳健康以AI、大数据等技术助力医院从容应对

发布时间:2020-04-26
责任编辑:众阳健康科技集团
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国家推进DRG支付改革的步伐正在加速。自2017年以来,国家连续三年出台与DRG支付方式改革相关的文件,并确定了北京、天津、重庆等30个国家级试点城市。去年10月,国家医疗保障局官网布发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号),公布了分组方案和技术规范。


DRG按疾病诊断相关分组支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一,在国家政策的推动下,如何适应这一变革,不仅是摆在医院眼前的挑战,更是医院发展的机遇。众阳健康科技集团运用大数据、人工智能等技术,助力医院开展规范分组、科学控费及多维度的绩效评价等工作,从容应对DRG支付改革,化难题为机遇。


打牢根基,助力DRG规范分组


规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提。众阳健康利用大数据、人工智能、知识图谱等先进技术,提高病案首页填写质量和编码的准确率,助力DRG规范、准确分组。


提高病案质量,做好规范分组第一步


病案首页质量的高低影响着DRG分类是否准确。众阳DRG+病案质控系统支持与医院信息系统无缝对接,支持对于编目后首页数据进行批量预分组及逻辑校验,助力编码员快捷校验病案首页数据质量以及提前进行模拟分组等,提高病案首页填写质量,提高入组率。


在实际应用中,该系统是如何发挥作用的呢?山东省临清市人民医院的工作人员介绍,当临床科室上报病案首页时,系统可以进行实时病案质控,对病案错误和当前病案预分组结果进行提示,根据患者基本诊断信息,反映分组情况供医师参考,能够有效把控诊疗过程间的医疗资源消耗和费用控制,做到事中监管。


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提高编码准确率,减轻编码员工作


诊断编码是重要的基础数据,是病案质量的重要部分。众阳基于人工智能的疾病编码云服务系统可以提高编码准确度,它能够像人类一样去理解医生自由书写的临床诊断,结合自己的医学知识库去理解的诊断概念,帮助编码员从ICD标准诊断中找出最合适的标准分类诊断和编码。大大减轻编码员每天的工作量,提高准确率。编码准确率提高了,后面涉及疾病的统计才有依据,准确的疾病编码也是推行 DRG的基础。


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科学管控,助推DRG顺利推行实现精细化管理


DRG测算与精准分组


系统对病案首页存在的问题进行筛选、统计和分析,筛选未通过质控的异常病例并对其进行分类查询。确定参与DRG付费的分组,剔除病例数过少的组,搭建基于临床数据、结算数据、DRG模拟支付等数据的测算框架,对通过病案质控审核的病例进行DRG分组及分组结果管理和分析,统计、展现DRG相关的核心指标,分析未入组病例原因。


DRG助推医院实现精细化管理


DRG将医院住院服务产出进行标准化和科学计量,从服务能力、服务效率、质量安全三个维度,全面客观地反映不同医师组、医疗机构、区域的医疗服务绩效。服务能力指标有DRG组数、病例组合指数(CMI)、总权重。在评价医院绩效的传统指标中,没有病例的严重程度、临床治疗的难度和风险等内容,而使用DRG工具的评价体系在这方面具有独到的优势。在医院内部开展DRG指标检测并以此作为管理依据,是医院管理从粗放向精细化发展的重要途径。通过DRG相关指标以及对重点手术、重点病种的监测,可以对医疗质量进行管理。


DRG医疗服务绩效评价覆盖了全院总体指标分析、科室指标分析、科室目标值设定、区域同等级医院对比分析、多维度分析以及系统管理等功能。系统支持根据上传的病案首页数据对全院数据进行两种方式宏观呈现:工作指标和DRG指标。系统可以对内部科室进行绩效评价和费用分析。支持院内预分组、医疗质量管理、三级医院评价指标分析等模块。


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模拟付费,助力科室及时整改


在DRG医保支付的前提下,提前对医院进行模拟DRG医保支付,同时以科室为单位,对亏损的科室和科室的病人进行详细分析,根据分析结果对相关科室进行整改。模拟付费保障了医疗机构在DRG医保支付环境下的利益,同时提高科室的服务效率以及降低医疗机构的成本。


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系统提前预警,进行智能审核及控费


针对医保不合规的医疗行为,众阳DRG医院管理平台在日常审核机制方面,建立并逐步完善了医保/医疗审核规则库(知识库),在医院中前置合规性校验服务,对不合理医疗行为进行识别及提醒,辅助医生医嘱及电子病历的录入,提升院内的医疗质量。众阳健康基于人工智能技术,帮助医院对参保人进行诊疗过程的全面扫描、提取、编码补全、语义识别、相关性及一致性校验、相似度检查等工作,更加精准地筛查出医院的医保违规病例,在上报医保结算前提前预警,减少医院被医保局扣费的可能。


数据支撑,有效进行总额控费


总额控费的目标就是考虑医疗费用正常增长因素,在现有医疗保障待遇不变的情况下,需要减少哪些不必要的诊疗项目,才能维持平衡现有医疗水平。总额控费提供了对医保总额使用情况的统计分析,为合理利用医保总额费用、DRG医保支付标准提供有力的数据支撑。


系统按照科室、医生及临床路径等不同维度,提供历史费用参考值、科室平均值、治疗过程中的费用构成、控费指标、平均住院床日、药占比、管理费用等指标,通过对诊疗过程中费用分布情况进行分析,找到费用控制上限以外的病例差异的原因,成为医生治疗方案的重要参考依据。同时,支持医生进一步挖掘分析医嘱数据,确定其医疗行为的合理性,优化临床路径,优化治疗费用,建立起自己的治疗路径。


(整理:韦伟)


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